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湿润烧伤膏治疗多发性褥疮的临床体会

2015年-03月-18日 来源:letou乐投|娱乐官网国际集团
      广州市荔湾区妇幼保健院外科 卓越,刘建文,李红玉   病例介绍   患者 女性,72岁,广州市人。因双下肢瘫痪,髂骶、臀部等多处溃疡、溢脓、恶臭3个月入院。    病史:患者于2007年10月12日因脊椎神经鞘瘤导致双下肢功能障碍,双下肢屈曲畸形3个月,压迫性溃疡(褥疮),右髋关节屈曲长期卧床不能自主活动。既往患有慢性胆囊炎、胆石症、慢性肾小球肾炎。入院检查:贫血外貌,表情淡漠,双眼无神,慢性消瘦面容,气味奇臭,体温36.6℃,脉搏112次/分钟、呼吸26次/分钟、血压90/60mmHg,体重32Kg。神志恍惚,表情淡漠,反应迟钝;心率106次/分钟,心律整齐;腹部舟状,双下肢瘫痪,肌力0级,膝关节屈曲畸形;右臀部褐黑痂皮样皮肤20cm×15cm,中央溃烂处有黄稠分泌物溢出,恶臭,周围皮肤水肿红晕明显,范围28cm×20cm;左髂部皮肤褐黑7cm×3cm,痂皮样硬实;腰骶部皮肤褐黑痂皮样3cm×3.5cm,痂皮硬实;双足外缘及踝部有2cm×3cm各两处褐黑痂皮样改变,皮肤深凹,周围皮肤红晕明显,压之有黄稠分泌物从褐黑痂皮下溢出。右臀部、髂骶部分泌物细菌培养均为奇异变形杆菌,对头孢类抗生素(头孢曲松)敏感,每次1g,每日静脉滴注2次,连用7天;血细菌培养阴性。     诊断:全身多发性压迫性溃疡(褥疮)并感染(腰骶部、右臀部、左髂部、双足外缘、足跟等,共7处)、毒血症、贫血(小细胞低色素性贫血)、营养不良、脊椎神经鞘瘤术后截瘫、慢性胆囊炎、胆石症、慢性肾炎。   入院后创面常规用湿润烧伤膏(MEBO)外敷治疗,并做细菌培养加药敏,给予敏感抗菌药物静脉点滴。入院第4天第一次清创:清除右臀大肌大部分褐黑组织,以及周围感染液化失活组织,臀部肌群间仍不时有脓液溢出,向右髂部皮下潜行深达8cm。检查:右臀部20cm×30cm皮肤缺损,右股骨颈粗隆骨外露4.5cm×2cm,右臀部肌群大部分被清除,臀肌中仍有部分“夹心样”坏死组织(褐黑组织)存留(清除时渗血明显)。创面填塞入新鲜调配的MEBO(湿润烧伤膏)油纱,每日1次;每2小时定时翻身1次,褥疮部位放气垫圈。48小时后第2次清创:肌群间褐黑组织与周围感染液化组织分界己明显,仅进行液化组织及分界明显的失活组织清除,外露粗隆骨不作处理。创面仍填塞新鲜调配的MEBO油纱,每日2次,并加强营养支持,如输注氨基酸。调整饮食结构:以蛋羹为主,辅以鱼肉、鱼汤、虾酱、菜蔬、果浆等,每日4~5次喂食。3天后改为每日1次填塞新鲜调配的MEBO油纱,换药至创面新鲜、分泌物较少,肉芽组织新生至右股骨粗隆,骨外露全部被肉芽覆盖为止,创面缩小约14cm左右,于11月13日转家庭病床门诊换药治疗,规范应用MEBO换药治疗,两个月后创面原位letou乐投愈合。 讨论   身体任何部位的骨隆起处,长时期过度受压迫,导致局部皮肤发生坏死及溃疡称为褥疮。褥疮又称压迫性溃疡,临床上多见于机体衰弱、瘫痪及长期卧床的患者。因老年人皮肤菲薄,皮下脂肪和水分减少,letou乐投修复能力低下,故更易发生于老年患者。老年患者多伴有内科疾病,全身情况差,手术治疗多有禁忌,即使能耐受手术者,也往往因为创面营养差而难以成功,故临床治疗颇为棘手。本例患者因脊椎神经鞘瘤手术后,未能复原而下肢瘫痪,由于多种疾病,双下肢屈曲畸形而长时期过度受压迫,且患者无法忍受疾病折磨,拒绝治疗,导致局部组织缺血坏死,并为细菌侵入繁殖创造了条件,感染又进一步加重了局部血运障碍和组织缺氧坏死,如此恶性循环最终导致皮下、肌层甚至骨面形成难以愈合的溃疡创面[4]。通常褥疮的治疗采用外科常规换药方法治疗,疗程漫长,创面换药操作过程繁杂且疼痛剧烈,治疗费用偏高,患者不易接受。   该老年患者由于社会原因,坚持“五不”:不打针(肌肉注射)、不输液、不输血及血制品、不食肉类、不做手术且要限期出院,给治疗增加了不少困难。因此在加强营养支持疗法的同时,应给予耐心的心理疏导及健康教育和干预措施,改变其对抗、反逆、放弃的心理及心理不平衡现象,抚平其被社会遗弃的心理创伤,争取得到患者及其家属最大程度的配合。在不输血及血制品的前提下争取每日输注氨基酸250ml,共7天;争取每日肌注一次维生素B1、B12等,共5天。我们采用了“不做手术”仅分次小范围清创加MEBO油纱填塞的换药方法,分次小范围清创,目的是尽可能通畅引流,清除大部分坏死组织,保持创面畅通引流,改善局部微循环。创面填塞入新鲜调配的MEBO油纱,每日1次,尤其是皮下及肌间的间隙内;48小时后进行第二次清创,创面填塞入新鲜调配的MEBO油纱,每日2次,3天后改为每日1次填塞新鲜调配的MEBO油纱,至创面新鲜肉芽组织覆盖裸露股骨粗隆骨为止。在创面肉芽组织新鲜、分泌物较少后,则隔天换药1次,使治疗方案顺利实施,康复顺利达到预期的结果。   MEBO是一种外用框架软膏剂,含有多糖、脂质、蛋白质及活血化瘀成分,具有扩张毛细血管,增强局部血流的作用,能有效改善微循环淤滞,同时保护痛觉感受器免受损伤,降低痛觉感受器对致痛物质的敏感性,实现减轻和解除疼痛的效果。MEBO能通过对细菌生物学特性的改变,干扰细菌的生长繁殖。β-谷甾醇等成分可有效发挥抗炎作用,减少感染的机会,具有“清道夫”式的引流作用(失活组织排斥、坏死组织及感染物的液化排出)。清创后填塞入新鲜调配的MEBO油纱可保持创面引流,并能减轻创面中代谢产物及有害物质的再损伤,同时还可以增强吞噬细胞的吞噬功能和溶菌酶的释放,以提高机体的非特异性免疫功能[7]。MEBO不影响细胞内外物质交换,加速了创面组织letou乐投修复,覆盖了裸露的股骨粗隆骨,使创面愈合,且简便易行,老年患者也乐于接受。